Две проблемы в здравоохранении: финансирование и кадры

Сергей Петриков, заместитель директора НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, руководитель регионального сосудистого центра

Наша система здравоохранения давно нуждалась в реформировании, и теперь Минздрав пытается сделать ее эффективнее.  Но, естественно, любая системная перестройка не проходит совершенно гладко. А принимая во внимание, что у нас в стране   она осуществляется исключительно стремительными темпами, и путь, который многие страны проходили в течение десятилетий, а, может быть, и столетий, мы преодолеваем за год-два, становится понятно, что сложности и какие-то недоработки в таком случае просто неизбежны.

– Сергей Сергеевич, а с какими проблемами сталкиваетесь Вы в своей практике и как, на Ваш взгляд, их можно было бы устранить?

– Я работаю в стационаре и потому могу говорить о проблемах, которые существуют на стационарном этапе. Сейчас, как вы знаете, идет процесс оптимизации: соответственно, количество структур здравоохранения уменьшается, сами структуры укрупняются, возникают центры, к ним присоединяются больницы, и так далее. В принципе, цель этих трансформаций – сделать управление более эффективным, сэкономить на управленческих кадрах и за счет этого получить возможность повышать зарплаты персонала. Это важный момент, потому что людям надо как-то жить, и на одном альтруизме долго не проживешь.

И вот, мне кажется, что на данном этапе одна из главных проблем – изменение принципов финансирования в системе здравоохранения. Раньше мы, как городское учреждение, получали какие-то дотации из бюджета.  Теперь источник нашего финансирования – фонд обязательного медицинского страхования. То есть, мы живем на то, что мы сами заработали на обязательном медицинском страховании, и тут надо учитывать, что иногда, при существующей системе тарификации медицинского стандарта, мы зарабатываем очень немного.

Как мы можем сделать эффективнее работу нашего учреждения? Мы можем принимать больше пациентов. Так как у нас оплачивается каждый пациент, который был пролечен, то нам надо увеличить оборот больных. Соответственно, мы нацелены на то, чтобы быстрее пациента обследовать, быстрее ему назначить определенное лечение и быстрее его выписать на амбулаторную помощь, и принять нового пациента.

– И тут возникают проблемы?

– С этой стороны у нас проблем не возникает так как мы никогда не выписываем пациентов не долеченными. Мы не делаем как, например, в Европе и в США, когда человеку сделали операцию на сердце, а на следующий день отправляют его домой. У нас еще в стране, в Москве – и я знаю это точно, – подобные выписки не практикуются.

– Но число койко-дней все-таки сокращается?

– Раньше число койко-дней было существенно завышено. Кроме того, у нашего населения существует некоторая особенность в восприятии здравоохранения. Например, часто приходится слышать такую фразу: «Я ложился в стационар «прокапаться». Зачем ложиться в стационар, чтобы пройти курс капельниц?  Ведь это можно сделать и дома, не занимая дорогостоящую койку. Поэтому я считаю, что сокращение койко-дней – не беда. Наоборот, это стимулирует оказывать помощь быстро, не затягивая пребывание в стационаре необоснованно. Давайте, посмотрим, как это выглядит на примере нашего отделения   неврологии, которое является костяком головного регионального сосудистого центра. Мы работаем по минздравовской программе в рамках проекта «Здоровье» – это программа по снижению смертности и инвалидизации пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Если у пациента подозрение на инсульт, он поступает в реанимационное отделение, где мы его быстро обследуем. На следующий день, если он стабилен, мы уже переводим его в отделение, и здесь начинается ранняя нейрореабилитация. С ним тут же начинают работать реабилитологи, и одновременно с этим мы его дообследуем. Поэтому пациентам, у которых какие-то нарушения были, но прошли, нет смысла оставаться у нас в течение 20 дней, как это бывало раньше.  Прежде мы не могли выписать больного, пока он не отлежит у нас хотя бы 11 дней. Но многие из них, особенно те, кто работает и социально адаптирован, хотят выписаться поскорее. Лечение им назначено, процедуры расписаны, и в большинстве случаев человек может долечиваться дома, под наблюдением амбулаторного специалиста. Поэтому сокращение койко-дней – не самая большая проблема.

Основная недоработка – это существующие тарифы медико-экономических стандартов. Очень часто медико-экономический стандарт занижен и не покрывает тех затрат, которые несет больница. Например, условная ситуация: больница затрачивает на лечение пациента в районе 80 тыс. руб., а тариф ОМС будет в районе 50 тыс. или 60 тыс. руб. В такой ситуации, так как мы сейчас живем на доходы по ОМС, больница оказывается в минусе по лечению этого больного.

– Насколько вообще правильно, что больница живет только на доходы по ОМС?

– Мне кажется это дает какой-то стимул больнице что-то делать, потому что жить на бюджетные деньги – может любой. Но конечно, в этой ситуации есть свои плюсы и свои минусы. Если мы сами зарабатываем деньги, а тарифы низкие, логично предположить, что мы вынуждены искать пути снижения наших расходов.

Взять, например, закупки лекарственных препаратов. Они осуществляются по результатам тендера. Тендер, как известно, выигрывает тот, кто предлагает наименьшую цену- в данном случае, это препараты-дженерики: у них есть разрешения, все они лицензированы, но при этом гораздо дешевле оригинальных препаратов. Однако бывают ситуации, когда дженерики почему-то не работают так же, как оригинальные препараты, а это серьезная проблема. Мы говорим о таких лекарствах, как, скажем, антибиотики, растворы для   внутривенных вливаний – препараты, от которых в значительной степени зависит исход лечения пациента.

– То есть подход, который эффективен в бизнесе, в данном случае – тендер, иногда оказывается не так эффективен в здравоохранении?  С одной стороны, он позволяет сэкономить, но с другой, есть какие-то вещи, на которых экономить нельзя?

– Действительно, в здравоохранении нужны дорогостоящие расходные материалы, должен быть механизм квотирования каких-то вмешательств.   Например, поступает пациент с инсультом, которому необходимо удалить тромб. Этот тромб можно растворить, и это не дорогостоящий метод. Растворяя тромб, мы укладываемся в медико-экономические стандарты и не остаемся внакладе.

Но есть методики, которые мы запустить не можем. Например, механическая тромбоэкстракция, когда тромб удаляется из сосуда при помощи специального устройства. Одно такое устройство стоит около 200 тыс. рублей, и никаким медико-экономическим стандартом оно не покрывается, и ни в какую высокотехнологическую помощь оно не входит.

Если у больницы есть какие-то дополнительные деньги, то мы по своему желанию можем закупить эти устройства. Но не факт, что нам дадут использовать заработанные нами дополнительные средства по-нашему же усмотрению, потому что департамент здравоохранения может использовать их для централизованных закупок. С одной стороны, при таком подходе достигается существенная экономия бюджетных средств, так как на большую партию товара скидка будет значительной, с другой – конкретному учреждению оставляют мало возможностей для самостоятельной закупки необходимых специфических препаратов или устройств – только на очень небольшие суммы.

– Правильно ли я понимаю, что с одной стороны, учреждение подводят к тому, что оно должно само зарабатывать деньги, но потом оказывается, что часть заработанных средств у этой организации могут забрать?

– Да, часть доходов может уйти на централизованную закупку. Поэтому первая серьезная проблема – это, конечно, система тарификации по медико-экономическим стандартам. Она должна быть иная.

Вторая проблема – дефицит кадров.  Когда мы только начинали работать по программе, то поехали посмотреть, как организована работа в других странах. В Стокгольме есть Каролинский институт – один из крупнейших в Европе медицинских университетов, и один из ведущих центров изучения инсультов. Нас привели в приемное отделение для инсультных больных, так называемый stroke-unit. Это реанимация, устроенная приблизительно так же, как и у нас. Потом мы попросили показать нам отделение неврологии для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, и тут оказалось, что такого отделения у них нет. Пациента с инсультом за два дня обследуют в stroke-unit, и, если у него все стабильно, он едет домой под наблюдение специалиста по месту жительства. Амбулаторного. И если ему нужна реабилитация, домой же к нему приезжает и реабилитолог. Таким образом, человек не занимает дорогостоящую койку, его уже обследовали, ему уже прописали план лечения, к нему приезжают и занимаются на месте – своего рода стационар на дому. Конечно, если больной тяжелый, и ему нужно дальнейшее лечение, он остается в стационаре и переводится в так называемую большую реанимацию, где занимаются более тяжелыми пациентами.   Мы очень надеемся, что такой же механизм должен заработать и у нас. Но здесь мы упираемся в проблему кадров. Как известно, кадровый состав у нас страдает во всех областях, проблемы с кадрами есть везде.  Поэтому сегодня, выписывая пациента под наблюдение по месту жительства, врач не может быть до конца уверен, что с пациентом будет работать грамотный специалист. Почему многие вещи приходится нам делать в режиме ручного управления? Потому что нет людей, настолько образованных, чтобы реально, с ходу, схватить ситуацию. Не хватает людей. Более того, сейчас идет оптимизация, штаты сокращают, я думал, что у нас будет стоять очередь из врачей. А очереди нет.

– Почему так происходит?

– Люди не привыкли напрягаться, и специалисты не привыкли серьезно повышать свой профессиональный уровень. Я считаю, что это одна из фундаментальных проблем нашего здравоохранения. Люди должны читать, должны ездить, они должны быть в курсе того нового, что происходит. А у нас, если вы опросите врачей, кто владеет английским языком, чтобы читать современную литературу, окажется, что таких очень мало. Даже молодые люди, которые приходят работать, не читают периодику. И эта проблема коренится в том числе в самом базовом уровне системы образования, начиная со школы.

– Тогда мы выходим на глобальную проблему – проблему ценностей. И ее вряд ли можно решить, просто повышая зарплату?

– Хорошо известно, что высокая зарплата и деньги — это не самый мощный мотивирующий фактор. Человек быстро привыкает, удовлетворения не наступает. У сотрудника должен быть какой-то внутренний драйв, который будет заставлять его двигаться вперед. У нас таких людей совсем мало…

Взять хотя бы, как проходит усовершенствование специалистов. У нас курс усовершенствования – это144 часа занятий на кафедре. А на западе существует система баллов: за пять лет медик должен набрать, условно говоря, сто баллов. Для этого он должен посещать образовательные курсы, конгрессы и т.д.  Каждое из таких мероприятий «весит» определенное количество баллов. И при такой системе люди в любом случае получают гораздо больше информации, чем за 144 часа на кафедре.

Конечно, если бы мы решили усвоить такую же систему, чтобы наши доктора тоже должны были набирать эти самые 100 баллов, и ездить на конгрессы, и смотреть, и слушать, и получать знания, следовало бы установить определенную дотацию на поездки – на западе такие поездки дотируются.

Так вот, подводя итог нашей беседе, хочу повторить: на мой взгляд, сегодня в здравоохранении – две фундаментальные проблемы: существующая система тарификации и дефицит кадров. Что касается оборудования, то у нас многие стационары оснащены лучше, чем ведущие европейские клиники. А вот специалистов, которые могли бы на такой аппаратуре работать, нередко не хватает…